Psoriazis

Psoriazisul este o boală inflamatorie cutanată caracterizată din punct de vedere clinic prin apariția pe supafața pielii a unor papule bine delimitate, acoperite de niște formațiuni scuamoase, de culoare argintie, de etiologie necunoscută.

Din punct de vedere morfopatologic, psoriazisul este caracterizat prin apariția procesului inflamator la nivelul dermului și al epidermului însoțit de hiperproliferarea keratinocitelor localizate la nivelul epidermului.

Cu toate că boala nu este gravă și nu determină alterarea stării generale, aspectul estetic este dezastruos pentru persoana în cauză. [1], [3], [4]

Epidemiologie

Studiile arată că aproximativ 5% din totalitatea populației de pe glob este afectată de psoriazis.
Incidența maximă a bolii este înregistrată în rândul persoanelor cu vârsta cuprinsă între 16 și 22 de ani, respectiv 57 și 60 de ani. Cu toate acestea, boala poate fi întâlnită la orice vârstă. Boala este mult mai frecvent întâlnită în rândul populației albe. [1], [2], [4]

Cauze şi factori de risc

Factorul cauzator care determină apariția psoriazisului nu este cunoscut. Au fost descriși anumiți factori de risc care pot favoriza apariția leziunilor psoriazisului:

• ereditatea - în sângele bolnavilor diagnosticați cu psoriazis au fost identificate anumite antigene specifice bolii (antigenele B13, B17 și CW6);
• istoric familial de psoriazis - în familiile a numeroase persoane diagnosticate cu psoriazis există rude care au prezentat în antecedente episoade de erupție psoriazică;
• traumatismele;
• arsurile solare;
• infecția cu virusul imunodeficienței umane (HIV);
• infecția cu streptococul beta hemolitic;
• anumite medicamente, precum inhibitorii de conversie a angiotensinei, betablocantele, Interferonul alfa, Indometacinul, Clorochinina și Terbinafina
• pielea deschisă la culoare;
• obezitatea;
• factorii de mediu - numeroase cazuri de boală au fost înregistrate în rândul persoanelor care trăiesc în medii urbane poluate precum și în rândul celor care își desfășoară activitatea profesională în mediu toxic;
• stresul;
• fumatul
• alcoolul. [1], [3], [4]

Clasificarea psoriazisului

Din punct de vedere al factorilor favorizanți, debutului bolii și aspectului leziunilor cutanate, pot fi descrise mai multe tipuri de psoriazis:

• Psoriazisul eritrodermic debutează brusc sau progresiv; leziunile cutanate sunt reprezentate de plăci eritematoase localizate difuz. Cauza acestei forme de boală este administrarea necorespunzătoare a corticoterapiei sau a fototerapiei.
• Psoriazisul gutat debutează brusc, la un interval de una sau două săptămâni după vindecarea unei faringite streptococice. Leziunea cutanată este reprezentată de plăci eritematoase cu dimensiuni cuprinse între 0, 5 și 1, 5 cm, localizate la nivelul toracelui.
• Psoriazisul unghial este caracterizat prin apariția unor leziuni de dimensiuni reduse, punctiforme la nivel unghiei, însoțite de alterarea structurii unghiale, îngroșarea și colorarea cu galben a lamei unghiale. Psoriazisul unghial este asemănător infecțiilor unghiale de etiologie fungică.
• Psoriazisul inversat se caracterizează prin apariția leziunilor cutanate în regiunea gluteală, axilară, inghinală, peniană, în spatele urechilor sau dedesubtul glandei mamare. Leziunile cutanate pot prezenta în centru sau la periferie zone fisurate.
• Psoriazisul pustulos generalizat debutează brusc și este caracterizat prin apariția unor pustule eritematoase difuze, dispuse pe toată suprafața corporală.
• Psoriazisul pustulos al palmelor și plantelor debutează insidios și se caracterizează prin apariția unor pustule adânci, dureroase, pe palme și plante.
• Acrodermatitis continua (Hallopeau) este o formă particulară de psoriazis caracterizat prin apariția unor pustule în vârful degetelor. După remisiunea bolii, pustulele se vor transforma în cruste și scuame. [1], [2], [3]

Semne şi simptome

Tabloul clinic al bolii este sărac în semne și simptome clinice, singura manifestare clinică specifică acestei afecțiuni fiind erupțiile cutanate papulomatoase. În anumite cazuri mai severe de boală pot apărea mâncărimea leziunilor cutanate sau inflamație articulară însoțită de durere.

Cea mai frecventă localizare a leziunilor psoriazice se află la nivelul coatelor, genunchilor, pe suprafața scalpului, la nivelul oaselor sacrate, la nivelul feselor, în regiunea peniană, la nivel axilar, ombilical sau unghial, în zona perineală și la nivelul sprâncenelor. În formele generalizate, leziunile cutanate se pot extinde și în afara acestor zone.

Forma clinică de psoriazis cel mai frecvent întâlnită în practica medicală este psoriazisul în plăci, cunoscut și sub denumirea de psoriazis vulgar, caracterizat prin apariția unor leziuni papulomatoase sau plăci eritematoase rotunde, de dimensiuni reduse, acoperite de niște formațiuni scuamoase de culoare argintie, groase. Leziunile cutanate apar progresiv pe parcursul evoluției bolii și pot apărea și dispărea brusc sau în funcție de prezența factorilor de risc.

În aproximativ 30% din cazuri boala poate fi însoțită de inflamare și durere articulară.

Psoriazisul nu este o afecțiune severă care să determine alterarea stării generale a bolnavului și nu pune în pericol viața bolnavului. Singura inconveniență care deranjează este aspectul estetic al bolnavului, care pe unii bolnavi îi demoralizează total. [1], [2], [3], [4]

Diagnostic

Diagnosticul de psoriazis se pune pe baza tabloului clinic prezentat anterior. Pentru confirmarea diagnosticului clinic sunt utile anumite investigații paraclinice precum determinarea antigenelor HLA B13, B17 și CW6 și biopsia cu examenul histopatologic.

Diagnosticul diferențial al psoriazisului trebuie realizat cu următoarele afecțiuni cutanate:

• dermatita seboreică;
• lichenul simplex cronic;
• carcinomul scuamos în situs;
• dermatofitozele;
• lichenul plan;
• eczema;
• lupus eritematos sistemic cu localizare cutanată;
• sifilisul secundar;
• pitiriazisul rozat.

Investigații paraclinice

• determinarea antigenelor HLA B17, B13 și CW6, specifice bolii, prezente în sângele bolnavilor cu psoriazis;
• biopsie și examen histopatologic care poate indica prezența inflamației la nivelul dermului și a epidermului precum și apariția unui mare număr de keratinocite la nivel epidermal. [1], [3], [4]

Tratament

Tratamentul formei ușoare de psoriazis presupune administrarea a numeroase tipuri de medicamente precum gudron, retinoizi, analogi ai vitaminei D, antralin, corticoterapie și fototerapie.
Formele severe de boală necesită administrarea terapiei imunosupresoare, tratamentului biologic sau Metotrexat.

Tratament cu administrare topică

Dintre medicamentele cu administrare locală în cadrul psoriazisului amintim unguentele și cremele emoliente cu gudron, antralin, acid salicilic calpipotriol sau corticosteroizi; parafina, petrolatum și uleiurile hidrogenate vegetale. Aceste medicamente întrerup procesul de descuamare a leziunilor cutanate și se recomandă aplicarea lor de două ori în fiecare zi după îmbăiere.

• Acidul salicilic este un agent keratinolitic care acționează prin pătrunderea și îmbibarea scuamelor de pe suprafața leziunilor cutanate, determinând desprinderea cu ușurință a acestora și stimulează absorbția locală a altor medicamente cu administrare locală.
• Cremele, unguentele și șampoanele de păr cu gudron prezintă o puternică acțiune antiinflamatoare și întrerup procesul de proliferare exagerată a keratinocitelor. Aceste medicamente sunt administrate seara la culcare și se recomandă ca dimineața să se spele cu atenție zona de aplicare. Aceste medicamente pot fi administrate în asocierea corticoterapiei sau a fototerapiei. Fototerapia, administrată bolnavilor cu psoriazis în asocierea preparatelor cu gudron, presupune expunerea leziunilor la raze ultraviolete de tip B sau la lumină artificială, fiecare în parte având o lungime de undă cuprinsă între 280 și 320 nm.
• Antralinul prezintă acțiune asemănătoare gudronului. Se recomandă aplicarea de cremă sau unguent cu antralin cu o concentrație de 0, 1% sau 1%.
• Corticoterapia este administrată doar în anumite forme de psoriazis. Corticosteroizii sunt administrați în asocierea antralinului sau a gudronului de două ori în fiecare zi. Inițial acest medicament poate determina exacerbarea leziunilor cutanate, dar după o anumită perioadă de administrare determină ameliorarea simptomatologiei locale. Cu cât leziunile cutanate sunt mai puțin evidente, cu atât doza de costicosteroid se reduce.
• Calcipotriolul este un analog al vitaminei D care acționează prin diferențierea keratinocitelor și limitarea procesului de proliferare a acestora. Calcipotriolul poate fi administrat local în asociere cu corticosteroizii.
• Tazarotenul este un medicament retinoid cu administrare topică, util în asocierea corticoterapiei.

Tratament cu administrare sistemică

Dintre medicamentele utilizate în cadrul psoriazisului, cu administrare orală, amintim: Metotrexatul, Ciclosporina, retinoizii sistemici (Acitretin, Isotretinoin), inhibitori ai factorului de necroză tumorală (Alefacept, Efaluzimab, Efalizumb, Etanercept, Infliximab), medicamente imunosupresoare (Micofenolatul mofetil, Hidroxiureea și 6-Tioguanina).

• Metotrexatul cu administrare orală este medicamentul cu eficiență maximă în cazul bolnavilor cu formă severă de boală (psoriazis eritrodermoid sau pustulos însoțit de artrită). Schemele de administrare sunt elaborate doar de către medicul specialist. Pe parcursul administrării Metotrexatului este necesară monitorizarea hematologică, determinarea funcției renale și hepatice.
• Retinoizii sistemici sunt utili în formele severe și recidivante de boală (psoriazis pustulos, paloplantar hiperkeratozic sau vulgar). Aceste medicamente au o durată lungă de acțiune și un potențial teratogen ridicat. Din această cauză este contraindicată apariția vreunei sarcini atât pe parsursul tratamentului cu retinoizi sistemici, cât și timp de doi ani de la încheierea acestui tratament. Administrarea îndelungată a retinoizilor sistemici duce la apariția hiperostozei scheletale idiopatice difuze.
• Ciclosporina este un medicament imunosupresor administrat în scheme terapeutice timp de câteva luni, cu potențial nefrotoxic și deprimarea marcantă a sistemului imunitar.
• Inhibitorii factorului de necroză tumorală determină remisiunea îndelungată a leziunilor cutanate.

Fototerapia

Tratamentul cu raze ultraviolete este administrat în cazul bolnavilor cu psoriazis generalizat. Se administrează pe cale orală Metoxipsoralen (Psoralen), un medicament care induce fotosensibilizare, după care bolnavul este expus la raze ultraviolete de tip A cu o lungime de undă curpinsă între 330 și 360 nm. Fototerapia acționează prin normalizarea procesului de diferențiere și proliferare a keratinocitelor. Fototerapia determină remisiunea leziunilor cutanate timp de câteva luni. Inițial se recomandă administrarea unor doze scăzute, după care se cresc progresiv dozele. Administrarea unor doze prea mari de raze ultraviolete tip A sau Psoralen poate determina apariția arsurilor solare pe suprafața pielii bolnavului. Administrarea repetată a fototerapiei se asociază riscului crescut de apariție a neoplasmului cutanat. [1], [2], [3], [4]